体験ダイビング予約フォーム

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代表者のお名前 必須 (全角)
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ご連絡先電話番号
メールアドレス 必須
※半角英数で記入してください。
緊急連絡先 必須  携帯電話等当日連絡可能な連絡先
ご住所1  都道府県を選択してください
ご住所2 ○○市までで結構です
体験希望日 必須
到着予定時刻
お帰り希望時刻
参加人数
昼食手配(弁当) 700円 要  不要
アクセス方法 車  電車
串本駅送迎 不要  必要 串本駅到着予定時刻⇒
連絡方法 昼間: E-mail  Tel  携帯
夜間: E-mail  Tel  携帯

参加者情報

参加者1 お名前
年齢
性別 男 
体験ダイビングの経験 なし  あり   経験ありの場合⇒回数
レンタル器材のサイズ ・身長cm
・体重kg
・足のサイズcm
・度入りマスク  要  不要
参加者2 お名前
年齢
性別 男 
体験ダイビングの経験 なし  あり   経験ありの場合⇒回数
レンタル器材のサイズ ・身長cm
・体重kg
・足のサイズcm
・度入りマスク  要  不要
参加者3 お名前
年齢
性別 男 
体験ダイビングの経験 なし  あり   経験ありの場合⇒回数
レンタル器材のサイズ ・身長cm
・体重kg
・足のサイズcm
・度入りマスク  要  不要
参加者4 お名前
年齢
性別 男 
体験ダイビングの経験 なし  あり   経験ありの場合⇒回数
レンタル器材のサイズ ・身長cm
・体重kg
・足のサイズcm
・度入りマスク  要  不要
参加者5 お名前
年齢
性別 男 
体験ダイビングの経験 なし  あり   経験ありの場合⇒回数
レンタル器材のサイズ ・身長cm
・体重kg
・足のサイズcm
・度入りマスク  要  不要

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雑誌・新聞
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ダイビングに関する不安等もあればどんな小さな事でもお教えください。
少しでも不安をなくしてダイビングに参加できますよう適切なアドバイスをさせて頂きます

受信確認後、当店から予約確認のメールを送信させて頂きます。
ご確認がとれた時点で予約成立とさせて頂きます。
お急ぎの方は、お手数ですがお電話にてご予約お願い致します。

個人情報の取扱いについて

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また、この目的のために記録を残すことがあります。